31 maj Wniosek do PPP (badania)

Kolno, dnia ……………………

Poradnia

Psychologiczno – Pedagogiczna w  Kolnie

ul. 11 Listopada 1, 18 – 500 Kolno

Telefon: 86 2782181, fax: 86 2782181

WNIOSEK

Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nazwa i adres szkoły…………………………………………………………………………………………………………klasa………………

Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów \…………………………………………………………………………………..

Numer telefonu………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Czy dziecko było badane w Poradni (podać datę ostatniego badania)………………………………………………………….

Czy dziecko ma problemy zdrowotne          TAK                  NIE

Z jakich form pomocy poza szkołą i gdzie Pana/Pani dziecko korzystało lub korzysta np.:*

Terapia logopedyczna w:………………………………………………………………………………………………………………

Inne formy pomocy…………………………………………………………………………………………………………………….

ZWRACAM  SIĘ  Z  PROŚBĄ  O PRZEPROWADZENIE

BADAŃ  PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNYCH MOJEGO DZIECKA  Z POWODU: *

• Trudności w pisaniu.
• Trudności w czytaniu.
• Ogólnych trudności w nauce.
• Trudności wychowawczych.
• Zaburzeń emocjonalnych.
• Innych trudności (jakich?)……………………………………………………………………………………………………………

Zostałem poinformowany o nieodpłatnym i dobrowolnym korzystaniu z pomocy psychologiczno-pedagogicznej świadczonej przez  poradnię, a także o tym, że termin badań ustala się telefonicznie lub listownie. Klient jest umawiany na najbliższy wolny termin lub inny dogodny dla niego w godzinach pracy placówki. W przypadku dwukrotnego, nieusprawiedliwionego nie zgłoszenia się dziecka na badanie i braku kontaktu ze strony rodziców, opiekunów z poradnią, fakt ten zostanie odnotowany na wniosku, a wniosek odłożony do archiwum.

.        W dniu badania dziecko winno być w dobrej kondycji  psychofizycznej, tzn. zdrowe ( nie gorączkujące, nie przeziębione itp.), jeżeli ma wadę wzroku – musi mieć ze sobą okulary.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie dla celów poradnianych danych mojego dziecka zawartych we wniosku, stosownie do

ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

…………………………………………………………………

/podpis rodzica, prawnego opiekuna/

Zwracam się z prośbą o wydanie opinii sporządzonej w oparciu o przeprowadzone badania diagnostyczne

• *opinię odbiorę osobiście w uzgodnionym terminie,
• proszę o przesłanie opinii na podany powyżej adres prywatny,
• wyrażam zgodę na przekazanie kopii opinii placówce, do której uczęszcza dziecko.

* ( właściwe zaznacz)

………………………………………………………………..

/podpis rodzica, prawnego opiekuna/

W załączeniu:*

• Informacja szkoły o uczniu.
• Świadectwo szkolne.
• Zeszyty szkolne.
• Dokumentacja pracy ucznia
• Dokumentacja medyczna.
• Opinia z ostatnich badań
• Inne dokumenty _{……………………………………………………………………………………………………………………………………………..}

_*( właściwe zaznacz ₎