Wniosek do PPP (orzeczenie)

Wniosek do PPP (orzeczenie)

Zespół Orzekający

Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej

w Kolnie


WNIOSEK

o wydanie orzeczenia o potrzebie:

– indywidualnego nauczania

– kształcenia specjalnego

– zajęć rewalidacyjno – wychowawczych

*właściwe podkreślić

Imię i nazwisko dziecka : ……………………………………………………………………………………………….

Data i miejsce urodzenia : ………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania, kod : ……………………………………………………………………………………………..

Nazwa i adres szkoły, przedszkola :

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Imię i nazwisko ojca / opiekuna prawnego/ ………………………………………………………………………

Imię i nazwisko matki / opiekuna prawnego/…………………………………………………………………….

Adres zamieszkania rodziców:…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tel.: ………………………………………………….

CEL UBIEGANIA SIĘ O ORZECZENIE:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

UZASADNIENIE WNIOSKU:

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

W załączniku do wniosku przedkładamy:

 

1. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dla potrzeb zespołu orzekającego.

2. Posiadaną dokumentację ( psychologiczną, logopedyczną, medyczną ).

3. Inne dokumenty – opinie ze szkoły, opinie z placówek udzielających pomocy

psychologiczno – pedagogicznej, inne.

 

Miejscowość, Data                                                                                 Czytelny podpis rodziców (opiekunów prawnych )

……………………………………………….                                            ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………..

Brak komentarzy

Dodaj komentarz