Telefon: 86 278 63 83, Fax: 86 278 63 83

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w Szkole podstawowej im. Stanisława Krupki w Lemanie NA ROK SZKOLNY 2020/2021

Home > WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w Szkole podstawowej im. Stanisława Krupki w Lemanie NA ROK SZKOLNY 2020/2021

     

    WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO 
    w Szkole podstawowej im. Stanisława Krupki w Lemanie
    NA ROK SZKOLNY 2021/2022

     

     

    (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.)

    Pobierz dokument w formacie DOCX

     

    Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Stanisława Krupki w Lemanie
    Nazwa i adres placówki
    Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka
    Szkoła Podstawowa
    im. Stanisława Krupki w Lemanie
    Leman 48
    5 godzin

     


    KWESTIONARIUSZ  DANYCH  OSOBOWYCH  DZIECKA


    DANE OSOBOWE DZIECKA

    Imię (wymagane)
    Drugie imię (wymagane)
    Nazwisko (wymagane)
    PESEL (wymagane)
    Data urodzenia (wymagane)
    Miejsce urodzenia (wymagane)
    ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
    Ulica (wymagane)
    Numer domu (wymagane) Numer mieszkania (wymagane)
    Kod pocztowy (wymagane)
    Miejscowość (wymagane)
    Gmina (wymagane)
    Powiat (wymagane)

     


    KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH


    DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

    Imię (wymagane)
    Nazwisko (wymagane)
    ADRES ZAMIESZKANIA
    Ulica (wymagane)
    Numer domu (wymagane) Numer mieszkania (wymagane)
    Kod pocztowy (wymagane)
    Miejscowość (wymagane)
    Gmina (wymagane)
    Powiat (wymagane)
    Telefon (wymagane)
    Adres e-Mail

    MIEJSCE ZATRUDNIENIA
    Nazwa firmy (wymagane)
    Adres firmy (wymagane)
    Telefon (wymagane)


    DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNKI PRAWNEJ

    Imię (wymagane)
    Nazwisko (wymagane)
    ADRES ZAMIESZKANIA
    Ulica (wymagane)
    Numer domu (wymagane) Numer mieszkania (wymagane)
    Kod pocztowy (wymagane)
    Miejscowość (wymagane)
    Gmina (wymagane)
    Powiat (wymagane)
    Telefon (wymagane)
    Adres e-Mail

    MIEJSCE ZATRUDNIENIA
    Nazwa firmy (wymagane)
    Adres firmy (wymagane)
    Telefon (wymagane)

     


    INFORMACJE O DZIECKU

    Dodatkowe informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, zalecenia lekarskie, itp.) (wymagane)
    Oświadczam, że

    • wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe,
    • niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie w/w danych.

    Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem oddziału przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r., poz. 922).

    Data (wymagane)
    imię i nazwisko matki / opiekunki prawnej (wymagane)
    imię i nazwisko ojca / opiekuna prawnego (wymagane)