07 wrz Wniosek – wyprawka

Dyrektor

Szkoły Podstawowej

W Lemanie

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA

ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW

I. Wnioskodawca (zakreślić właściwą kratkę)

rodzic ucznia                     dyrektor szkoły                nauczyciel                 pracownik socjalny

Dane dotyczące osoby składającej wniosek:

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy)

II. Dane osobowe ucznia / uczniów

Imię i nazwisko …………………………………………………………… klasa …………………………..

……………………………………………………………          …………………………..

……………………………………………………………          …………………………..

……………………………………………………………          …………………………..

……………………………………………………………          …………………………..

III. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia

1. We wspólnym gospodarstwie pozostają niżej wymienione osoby:

2. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu netto rodziny uzyskanego w miesiącu

poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku (udokumentowane odpowiednim zaświadczaniem)

1) wynagrodzenie za pracę …………………………………………………………………………………….zł

2) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej ………………………………………………..zł

3) dochody z gospodarstwa rolnego (ha przeliczeniowe)* ………………………………………… zł

4) zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego ………………………………………………….zł

5) świadczenia pielęgnacyjne …………………………………………………………………………………zł

6) zasiłek pielęgnacyjny ………………………………………………………………………………………..zł

7) stałe zasiłki z pomocy społecznej…………………………………………………………………………zł

8) zasiłek okresowy z pomocy społecznej ………………………………………………………………..zł

9) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne ……………………………………………………………….zł

10) alimenty …………………………………………………………………………………………………………..zł

11) zasiłek dla bezrobotnych ……………………………………………………………………………………zł

12) dodatki mieszkaniowe ……………………………………………………………………………………….zł

13) inne dochody ……………………………………………………………………………………………………zł

Oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkałych i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosiły …………………….. zł, co w przeliczeniu na 1 osobę stanowi ………………………………. zł miesięcznie netto.

IV. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznawaniem dofinansowania zakupu podręczników, zgodnie z ustawą  z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 10, poz.926 z poźn. zm.)

V. Do wniosku należy dołączyć:

– zaświadczenia o wysokości dochodów za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, a w przypadku ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z Ośrodka Pomocy Społecznej.

– oświadczenia lub inne dowody, o których mowa w punkcie III. 2 niniejszego wniosku, a będące  podstawą ustalenia dochodu.

*) Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięcznych w wysokości 207 zł.

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, w przypadku podania nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane przedstawione są zgodne ze stanem faktycznym.

……………………………………………………………………..

(podpis składającego wniosek)

………………………………………………………

(miejscowość, data)