31 maj Wniosek do PPP (konsultacja)

WNIOSEK RODZICA

Kolno,dnia……………………………

Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres szkoły………………………………………………………………………………………………………
Klasa…………………………………………………………………………………………………………………………..
Imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów/………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………………..
Numer telefonu………………………………………………………………………………………………………………

Do Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej

w Kolnie, ul. 11 Listopada 1

18-500 Kolno

Zwracam się z prośbą o konsultację dla mojego dziecka

z powodu……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Zostałem poinformowany o nieodpłatnym i dobrowolnym korzystaniu z pomocy psychologiczno – pedagogiczno -logopedycznej świadczonej przez poradnię, a także o tym, że termin konsultacji ustala się telefonicznie lub listownie. Klient jest umawiany na najbliższy wolny termin lub inny dogodny dla niego w godzinach pracy placówki. W przypadku dwukrotnego, nieusprawiedliwionego nie zgłoszenia się dziecka na konsultacje i braku kontaktu ze strony rodziców, opiekunów z poradnią, fakt ten zostanie odnotowany na wniosku, a wniosek odłożony do archiwum.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie dla celów poradnianych danych mojego dziecka zawartych we wniosku, stosownie do  ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

…….. ……………………………………………..

(podpis rodzica, prawnego opiekuna)