WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w Szkole podstawowej im. Stanisława Krupki w Lemanie NA ROK SZKOLNY 2020/2021

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO 
w Szkole podstawowej im. Stanisława Krupki w Lemanie
NA ROK SZKOLNY 2020/2021

 

 

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.)

Pobierz dokument w formacie DOCX

 

Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Stanisława Krupki w Lemanie
Nazwa i adres placówki
Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka
Szkoła Podstawowa
im. Stanisława Krupki w Lemanie
Leman 48
5 godzin

 


KWESTIONARIUSZ  DANYCH  OSOBOWYCH  DZIECKA


DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię (wymagane)
Drugie imię (wymagane)
Nazwisko (wymagane)
PESEL (wymagane)
Data urodzenia (wymagane)
Miejsce urodzenia (wymagane)
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Ulica (wymagane)
Numer domu (wymagane) Numer mieszkania (wymagane)
Kod pocztowy (wymagane)
Miejscowość (wymagane)
Gmina (wymagane)
Powiat (wymagane)

 


KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH


DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Imię (wymagane)
Nazwisko (wymagane)
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica (wymagane)
Numer domu (wymagane) Numer mieszkania (wymagane)
Kod pocztowy (wymagane)
Miejscowość (wymagane)
Gmina (wymagane)
Powiat (wymagane)
Telefon (wymagane)
Adres e-Mail

MIEJSCE ZATRUDNIENIA
Nazwa firmy (wymagane)
Adres firmy (wymagane)
Telefon (wymagane)


DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Imię (wymagane)
Nazwisko (wymagane)
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica (wymagane)
Numer domu (wymagane) Numer mieszkania (wymagane)
Kod pocztowy (wymagane)
Miejscowość (wymagane)
Gmina (wymagane)
Powiat (wymagane)
Telefon (wymagane)
Adres e-Mail

MIEJSCE ZATRUDNIENIA
Nazwa firmy (wymagane)
Adres firmy (wymagane)
Telefon (wymagane)

 


INFORMACJE O DZIECKU

Dodatkowe informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, zalecenia lekarskie, itp.) (wymagane)
Oświadczam, że

  • wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe,
  • niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie w/w danych.

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem oddziału przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r., poz. 922).

Data (wymagane)
imię i nazwisko matki / opiekunki prawnej (wymagane)
imię i nazwisko ojca / opiekuna prawnego (wymagane)